《伤寒论》326条

厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之，利不止。

一、历代注家选粹 成无己《注解伤寒论》：

“厥阴者，阴尽阳生之脏，与少阳为表里。

邪传厥阴，则热已深也。

邪自太阳传至太阴，则腹满而嗌干，未成渴也；

邪至少阴，口燥舌干而渴，未成消也；

至厥阴成消渴者，热甚能消水也。

饮水多而小便少者，谓之消渴。

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木生于火，肝气通心，厥阴客热，气上撞心，心中疼热。

伤寒六七日，厥阴受病之时，为传经尽，则当入腑；

胃虚客热，饥不欲食；

蛔在胃中，无食则动，闻食臭而出，得食吐蛔，此热在厥阴经也。

若便下之，虚其胃气，厥阴木邪相乘，必利不止。” 柯琴《伤寒来苏集》：

“太阴厥阴，皆以里证为提纲。

太阴主寒，厥阴主热，太阴为阴中至阴，厥阴为阴中之阳也。

太阴腹满而吐，食不下；

厥阴饥而不欲食，食则吐蛔。

同是不能食，而太阴则满、厥阴则饥；

同是一吐，而太阴吐食、厥阴吐蛔。

此又属土属木之别也。

太阴病则气下陷，故腹时痛而自利；

厥阴病则气上逆，故心疼热而消渴。

此湿土与风木之殊也。……下之利不止者，厥阴病半表半里，虽似可下，然其下焦虚寒，下之则更伤其阳，必致下利不止。” 尤怡《伤寒贯珠集》：

“伤寒之病，邪愈深者，其热愈甚。

厥阴为阴之尽，为脏之极，阴极而阳生，故厥阴病多或寒或热之证。

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其云消渴、气上撞心、心中疼热者，皆阳热迫于上，而阴液耗于中之候也。

饥而不欲食者，胃为热扰，而脾阴不濡也。

食则吐蛔者，胃中空虚，蛔不安而上求食也。

是以厥阴之病，有阳热甚而阴被烁者，如此条之证是也；

亦有阴寒甚而阳被格者，如下条之手足厥冷、脉微欲绝者是也。

夫邪凑于阴，其变不可胜穷，而大要不出寒热二证。

若下之，则虚其里阳，阴寒内动，必利不止。” 黄元御《伤寒悬解》：

“厥阴，风木之气，内胎君火，病则风动火郁，津液消耗，故见消渴。

风木冲击，故气上撞心。君火升炎，故心中疼热。

木郁克土，脾陷则胃逆，故饥而不欲食。

胃逆而上脘热，蛔虫避寒就温，故食则吐蛔。

下之，脾阳愈败，木郁更甚，疏泄不止，故利不止。” 刘渡舟《伤寒论诠解》：

“本条为厥阴病的提纲证。

厥阴病的特点为寒热错杂、上热下寒。

消渴是上焦有热，津液消耗所致，与阳明热盛津伤之渴不同，此为渴而能饮，饮而不解。

气上撞心，心中疼热是肝气横逆，气火冲于上，自觉有气上冲，心窝部灼热疼痛。

饥而不欲食是胃热消谷则易饥，但脾虚肠寒则不欲食，是上热下寒、脾胃不和的典型表现。

食则吐蛔进一步说明下焦有寒，蛔虫不安，上窜于胃，进食时扰动，随吐而出。

此证上热下寒，若误用下法，必更伤下焦阳气，使下寒更甚，从而导致下利不止。

本条揭示了厥阴病的基本病机与证候特征。” 二、融合解读与方证探微 1. 六经辨证与病机剖析

本条为厥阴病之提纲证，其核心病机为半表半里之阴证，呈现上热下寒、寒热错杂的复杂状态。

厥阴病是病情危重、机能沉衰（属阴）与机体抗病反应（阳性证）交织的证候群。 消渴：非阳明实热之渴，乃虚性亢奋，因上焦有虚热，津液不能上承，故虽渴喜饮，但多饮不能解（与白虎加人参汤之大烦渴有虚实之别）。

气上撞心，心中疼热：是肝气横逆，夹虚火上冲的典型表现。

此热非实火，乃虚性之热，自觉心中或胃脘部灼热、嘈杂、疼痛。

饥而不欲食：揭示了上热与下寒的矛盾。

饥是胃有虚热，腐熟功能尚存（或虚性亢奋）；

不欲食是脾虚肠寒，运化与受纳功能低下。

食则吐蛔：更具体地说明了下焦（肠道）虚寒的环境。

蛔虫喜温避寒，下寒则蛔不安，扰动上窜，进食时更易引发呕吐。

下之，利不止：

此为治疗禁忌与误治转归。

本证虽有上热，但本质为半表半里阴证，凤凰彩票官网app且下焦虚寒，若误用下法，必重伤阳气，致中气下陷，下利不止。

此即虚其虚也。 2. 圆运动一气周流解析

此证是一气周流严重失衡、呈现上下格拒、中枢不运的危重格局。 上热（火不降）：

心火（丁火）本应下降以温肾水，今因中焦枢纽壅滞或下焦寒盛，心火不得下降，郁于上焦，故现消渴、心中疼热等虚热之象。

这是圆运动上半环降的失常。

下寒（水不升）：肾水（癸水）本应上济心火，今因肾阳虚衰，寒水不能化气上升，或中土虚寒，不能输布津液，导致下焦一片虚寒。

这是圆运动下半环升的失常。

中轴失运（土壅木郁）：问题的核心在于中焦脾土（己土）虚寒失运，肝木（乙木）郁滞横逆。

脾土虚寒，不能斡旋上下，导致上热下寒，格拒不通；

肝木失于疏泄，郁而化风夹火上冲，故气上撞心。

木气横逆，克犯脾土，又加重了不欲食等症状。

整个圆运动呈现水火不济、土木不和的瘫痪状态。

乌梅丸正是通过酸收、苦降、辛开、甘补的复合药阵，重建中轴，交通上下，恢复一气周流。 3. 对厥阴病的认识，尤其重视厥阴之阳（肝阳、相火）的衰微与浮越，以及在此基础上的龙雷之火不藏现象。

本条所述之上热，多为阴盛格阳、虚阳浮越所致的假热。

其本质是下元（肝肾）虚寒至极，逼迫残存的阳气上浮外越。 消渴、心中疼热可视为虚火（龙雷之火）上燔。

饥而不欲食是胃中残存之阳（胃阳）虚性躁动与脾肾真阳虚衰的矛盾。

食则吐蛔更是下焦阴寒内盛的铁证。

因此，治疗此类寒热错杂厥阴证，其核心思想是温潜，即用大剂附子、干姜、吴茱萸等温补下元、破阴回阳，同时用龙骨、牡蛎、磁石等重镇之品潜纳浮阳，并常佐乌梅、山萸肉等酸收之品以敛肝固脱。

乌梅丸的组方精神，正与此高度契合。

特别强调，此证绝不可见热投凉，更不可妄用攻下，否则便是雪上加霜。

4. 中医底层逻辑贯通

（寒热错杂，虚实互见；厥阴为阖，其病为逆）

本条完美诠释了厥阴病作为两阴交尽之经的复杂病机特点：

5. 阴阳不相顺接：厥阴病本质是阴阳气不相顺接。

此处表现为上（心火）与下（肾水）不相交，阳（虚热）与阴（实寒）相格拒。

6. 病机属性：

是虚（脾肾阳虚）实（寒邪、气逆、虫扰）夹杂，寒（下焦肠寒）热（上焦虚热）并存的复合证。

病位涉及肝、心、脾、胃、肠，层次复杂。

7. 治疗大法：因其寒热错杂，故治法需寒热并用，攻补兼施。因其病机复杂，故组方需多法联用，统筹兼顾。

因其有上逆之象，故需平冲降逆。

因其本质属阴证虚寒，故温补下元、顾护阳气为根本。 三、方药详解：乌梅丸 出处：《伤寒论》厥阴病篇。

组成：乌梅（三百枚）、细辛（六两）、干姜（十两）、黄连（十六两）、当归（四两）、附子（六两，炮，去皮）、蜀椒（四两，出汗）、桂枝（六两，去皮）、人参（六两）、黄柏（六两）。

方证运用要点： 1. 病机核心：厥阴病上热下寒、寒热错杂证。尤其适用于肝脾不和、土木失调、虚实夹杂、蛔动不安者。

2. 关键指征：

上热证：心烦、口干或渴（消渴）、心中或胸胁灼热感（心中疼热）、气上冲感。

下寒证：四肢不温或畏寒、腹部或下肢冷感、下利或便溏。

中焦不和证：食欲不振（饥不欲食）、腹痛、或伴有吐蛔史。

脉象：多见弦脉，或弦细、弦迟，或右手关尺脉沉弱。

3. 现代拓展运用：不仅治蛔厥，凡符合寒热错杂、虚实并见、肝脾不和病机的多种疾病，如慢性胃肠炎、溃疡病、肝胆病、糖尿病、植物神经功能紊乱、更年期综合征等，均可辨证使用。 四、神农本草经药物解析与合和体会 乌梅（酸平）：

《本经》：主下气，除热烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，蚀恶肉。

体会：本方君药。

其酸性有三大妙用：

一者敛肺生津，治消渴；

二者安蛔止痛，酸味使蛔静；

三者收敛浮越之虚阳，平肝息风。

其除热烦满，安心正对心中疼热。

黄连、黄柏（苦寒）：

《本经》：黄连主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利。

黄柏主五脏肠胃中结热，黄疸，肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴伤蚀疮。

体会：清上热、除烦满、坚阴止利。

与乌梅之酸相合，为酸苦泻热之伍，清泄上焦及肠道郁热。

附子、干姜、细辛、蜀椒、桂枝（辛热/温）：

附子（温阳逐寒）、干姜（温中散寒）、细辛（散寒通窍）、蜀椒（温中杀虫）、桂枝（温通平冲）。

此一派辛热之品，共奏温补下元、散寒止痛、通阳化气之功，以治下寒。

人参、当归（甘温）：

人参补五脏，安精神；当归主咳逆上气，温疟寒热，洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金疮。

二者益气养血，扶助正气，针对久病虚损、气血不足之体。

合和之道：

全方以乌梅之酸敛为君，连、柏之苦降清上热，姜、附、椒、辛、桂之辛开温下寒，参、归之甘补益气血。

集酸收、苦降、辛开、甘补于一体，使热清而不伤阳，寒散而不助火，补虚而不碍邪。

针对厥阴病复杂的寒热错杂、虚实互见证，能调和阴阳，疏通上下，安和土木，是治疗此等复杂病机的典范之方。 五、临床思维与传承体会 本条是打开厥阴病辨治大门的总钥匙。

它告诉我们，临床所见许多病程迁延、症状矛盾、常规治疗无效的复杂病证，应考虑厥阴病的可能。

辨识关键在于抓住上热下寒、寒热错杂这一核心病机，以及气上撞心这一厥阴风木之气上逆的特征性症状。

从传承创新角度看，本条抓主证（心中疼热、饥不欲食）定病位病性的精准，圆运动水火不济、土木不和的系统病机观，与破假热、温潜固本的深刻洞见熔于一炉。

它要求医者必须具备穿透复杂表象、把握疾病本质（阴阳失衡）的能力。

掌握此条，不仅会运用乌梅丸，更能领悟治疗一切寒热错杂、虚实互见证的组方心法与治疗策略。

在临床实践中，面对诸如上火与下寒并见、亢奋与萎靡交替、能食与不化同存的复杂局面时，本条所提供的辨证思路与制方智慧，具有永恒的指导价值。

这正是《伤寒论》被称为方书之祖和医门圭臬的原因所在。

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